小川村国保直営診療所で実施した新型コロナワクチン接種について、令和4年4月7日から4月18日までの間に、49名に対して、冷蔵保存期限を5日間から16日間超過したワクチンを接種した事案が確認されました。
原因
ファイザー社製ワクチンは冷蔵庫（2～8℃）で保存する場合、超低温冷凍庫（－90～－60℃）を出庫した日時から1か月以内に使用することになっていますが、保存期間を3か月と錯誤し接種を継続したことが原因です。
経過
4月19日、担当者がワクチンの在庫を管理するなか、冷蔵保存期限を超過したワクチンを接種していたことが判明しました。
冷蔵保存期限が過ぎたワクチンを接種してしまった49名の方に対して説明と謝罪、健康状態の確認を進めるとともに、改めて冷蔵保存期限の遵守、ワクチンの管理方法を徹底いたします。
今後の対応
対象者に抗体検査をお願いし、その結果を踏まえ、医師の判断により必要な対応を実施します。
再発防止策
今後、ワクチン管理については、国、県からの指示事項及びワクチンメーカーからの説明資料に基づいた正確な情報を関係職員が共有し、管理方法、保存期限等について複数人で確認し適正な取扱いを徹底します。